12 trường hợp không được hưởng BHYT theo quy định mới: Ai không biết là thiệt

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Chế độ này được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Bên cạnh đó các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.

Như vậy có thể hiểu, bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau, bệnh tật.

Có những loại hình tham gia BHYT nào?

Bảo hiểm y tế có hai loại hình là bắt buộc và tự nguyện.

1) Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

2) Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định 12 trường hợp không được hưởng BHYT như sau:

• Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả cho các nhóm đối tượng sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:

+ Người có công với cách mạng.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
• Khám sức khỏe: cụ thể là khám sức khỏe để đi học hoặc đi làm;
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
• Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp quỹ BHYT không thanh toán được loại bỏ theo Luật BHYT số 25/2008 bao gồm Khoản 10, Khoản 12 Điều 23 bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

+ Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

Tác giả: Thạch Thảo