12 trường hợp thẻ BHYT có giá trị sử dụng nhưng không được thanh toán tiền

1. Trường hợp nào thẻ BHYT không có giá trị sử dụng?

Căn cứ khoản 4 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, nếu người có thẻ BHYT sửa chữa, tẩy xóa thông tin trên thẻ hoặc không tiếp tục tham gia, không gia hạn thẻ BHYT thì thẻ này sẽ không có giá trị sử dụng.

2. 12 trường hợp thẻ BHYT có giá trị sử dụng nhưng không được thanh toán

1. Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

3. Khám sức khỏe;

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;

8. Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

9. Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

10. Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Nội dung này được quy định tại Điều 23 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014.

3. Đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn có được hưởng tiếp BHYT?

Theo quy định tại mục 1, một trong các trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng là thẻ đã hết thời hạn sử dụng.

Tuy nhiên, để tạo điều kiện cho người tham gia BHYT thì vẫn có trường hợp thẻ BHYT đã hết hạn nhưng người bệnh vẫn được hưởng các quyền lợi về BHYT. 

Theo đó, tại khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. 

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, nếu người bệnh đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn thì tiếp tục được hưởng các quyền lợi về BHYT đến khi ra viện nhưng không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn.

Tác giả: Mộc