5 thay đổi lớn về BHYT chính thức có hiệu lực kể từ 1/7/2025: Ai không biết chỉ thiệt

Kể từ 1/7/2025, sẽ có rất nhiều thay đổi liên quan tới chính sách BHYT, trong đó nổi bật là 5 chính sách quan trọng sau đây, người dân chú ý.

Người dân khám chữa bệnh tại nhà vẫn được bảo hiểm y tế chi trả từ 01/7/2025

Theo đó, tại khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ 1/7/2025 đã mở rộng phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

(i) Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

(ii) Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

(iii) Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Theo quy định trên, người dân khám chữa bệnh tại nhà vẫn được bảo hiểm y tế chi trả từ ngày 01/7/2025. Đây là một trong những quy định mới mà pháp luật hiện hành chưa quy định.

Thay đổi điều kiện hưởng BHYT 05 năm liên tục

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2024) quy định về mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT nêu rõ, 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.

Theo đó, để được hưởng BHYT 05 năm liên tục từ ngày 01/7/2025 phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT 2024, 06 lần mức tham chiếu từ 01/7/2025 là 14,04 triệu đồng cho đến khi có quy định mới);

- Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến theo quy định hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Mức tham chiếu là mức tiền được quyết định dùng để tính mức đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) căn cứ Điều 7 Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

Như vậy, thay vì căn cứ vào mức lương cơ sở để tính đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội thì từ 01/7/2025, Chính phủ sẽ căn cứ vào mức tham chiếu.

Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (06 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 05 năm liên tục.

Được vượt tuyến khám chữa bệnh chuyên sâu nếu bị bệnh hiếm, hiểm nghèo

Tại khoản 14 Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi 2024 đã bổ sung thêm khoản 4 vào sau Điều 22 Luật BHYT hiện hành. Cụ thể, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ BHYT thanh toán theo tỉ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau: "100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định".

Có nghĩa, người bệnh được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo… theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo tỉ lệ phần trăm mức hưởng quy định mà khi khám chữa vượt tuyến không cần phải chuyển tuyến như hiện hành.

Được khám chữa bệnh không phân biệt địa giới hành chính

Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

3. Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều này. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thủ tục, trường hợp lưu trú được khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản này.

Như vậy, người dân không cần phải quay về địa phương ban đầu mới được hưởng chế độ BHYT đúng tuyến như trước đây, mà có thể chủ động lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh phù hợp với nhu cầu và điều kiện cá nhân.

Ví dụ, người dân đăng ký BHYT tại tỉnh Hải Dương nhưng đang làm việc, sinh sống và có đăng ký tạm trú tại TP. Hà Nội thì vẫn có thể đi khám, điều trị tại các cơ sở y tế TP. Hà Nội, đồng thời vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đúng tuyến như khám tại nơi đăng ký ban đầu.

Hiện nay, Thông tư 01/2025/TT-BYT cũng cho phép người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu, cấp cơ bản khác nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không phân biệt địa giới hành chính.

Quy định này áp dụng đối với trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú bao gồm:

Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là tỉnh) khác;

Học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, tết tại gia đình hoặc trong thời gian thực hành, thực tập, đi học tại tỉnh khác;

Người lao động tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép tại gia đình;

Người làm việc lưu động tại tỉnh khác;

Người đi đến tỉnh khác để thăm thành viên gia đình theo quy định tại khoản 16 Điều 3 của Luật Hôn nhân và gia đình.

(Căn cứ pháp lý: Khoản 1 Điều 4 Thông tư 01/2025/TT-BYT)

Thêm 04 trường hợp được hỗ trợ mức đóng BHYT từ 01/7/2025

So với quy định hiện hành tại khoản 4 Điều 12 Luật BHYT 2008 và Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP và khoản 2 Điều 32 Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh trật tự ở cơ sở 2023, Luật mới đã bổ sung thêm 04 trường hợp được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng gồm:

- Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản;

- Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật;

- Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú;

- Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người 2011.

Căn cứ theo khoản 11 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024, mức đóng hằng tháng của nhóm đối tượng trên được hỗ trợ mức tối đa bằng 6% mức tham chiếu do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.