Kể từ 1/7/2025 BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định mới, đúng không?

Thế nào là BHYT đủ 5 năm liên tục?

Thẻ BHYT đủn5 năm liên tục nghĩa là thẻ BHYT của người tham gia đã đủ 5 năm liên tiếp. Trong đó thời gian gián đoạn tối đa là 3 tháng. Khi người dân liên tục tham gia thời gian liên tiếp sẽ được hưởng những quyền lợi lớn hơn những người tham gia ngắt quãng. 

Lưu ý người dân đóng đủ 5 năm liên tục, sau đó ngắt quãng 5 tháng và tham gia lại thì thời điểm tham gia lại đã mất quyền lợi 5 năm liên tục, lại tính lại từ đầu.

Khi nào người bệnh được hưởng 100% bảo hiểm y tế?

Từ ngày 1/7/2025, Luật BHYT sửa đổi 2024 có hiệu lực. Theo đó khoản 17 Điều 22 của luật này quy định những người sau đây được hưởng BHYT 100%:

(1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này, gồm:

- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (bổ sung mới)

- Dân quân thường trực

- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội;

- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng (

(2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định; 

(3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.

(4) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

(5) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. 

Thẻ BHYT thông thường có các mức 100%, 95% và 80%. Thế nên những người có thẻ BHYT đủ 5 năm liên tục mà mức hưởng trên thẻ là 95%, 80% thì khi đảm bảo đủ điều kiện ở điểm 5 khoản 17, Điều 22 này thì sẽ được hưởng 100%.

Cụ thể quyền lợi hưởng 100% của BHYT đủ 5 năm liên tục

Nội dung khoản 17, Điều 22 cho thấy khi người dân có thẻ BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu thì sẽ hưởng 100% chi phí.

Hiện nay mức tham chiếu đang là mức lương cơ sở (2.340.000đ). Thế nên khi chi phí cùng chi trả của người dân có BHYT đủ 5 năm liên tục là lớn hơn 14.040.000 đồng/năm thì sẽ được hưởng 100%. Còn những người dân có BHYT đủ 5 năm liên tục nhưng mức cùng chi trả thấp hơn thì sẽ vẫn chỉ được hưởng mức 80 hoặc 95% như ghi trên thẻ. Hiện nay chưa có quy định cụ thể về mức tham chiếu trong luật mới nên chưa thể khẳng định mức cùng chi trả kể từ 1/7/2025 sẽ là 14.040.00 hay lớn hơn, thấp hơn.

Còn nếu hiểu từ 1/7/2025 có BHYT đủ 5 năm liên tục thì mặc nhiên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh là chưa đúng, mà phải đáp ứng thêm điều kiện về cùng chi trả.

Tác giả: An Nhiên