Những trường hợp này khi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến vẫn được hưởng 100% viện phí

Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là gì?

Hiện tại không có định nghĩa thế nào là khám chữa bệnh trái truyến. Tuy nhiên, dựa trên các quy định về trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, có thể hiểu đơn giản khám chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản hướng dẫn liên quan.

Thông tư 30/2020 của Bộ Y tế có đề cập đến 8 trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến, được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng của thẻ BHYT, bao gồm

- Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh.

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015 của Bộ Y tế;

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018 của Chính phủ;

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016 của Bộ Y tế;

- Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Nếu không thuộc các trường hợp đã được liệt kê trên đây thì người bệnh sẽ được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến.

Những trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được hưởng 100% viện phí

Khoản 3, 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) quy định khi người dân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã thì người đó có quyền đi khám chữa bệnh tại các trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh hoặc bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc và vẫn được hưởng chế độ BHYT như đi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ.

Bên cạnh đó, từ năm 2021, khi đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí điều trị (cả nội trú và ngoại trú) cho người có thẻ BHYT (theo phạm vi được hưởng) đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc.

Quỹ BHYT cũng thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi được hưởng (không thanh toán 100% chi phí điều trị ngoại trú) cho người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Lưu ý, trường hợp người bệnh là người dân tộc thiểu số hoặc người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, khi tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Tác giả: Thanh Huyền