Từ 2026: Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được nhận 14 triệu đồng/lần, thực hư ra sao?

Quy định mới về quyền lợi người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Từ sau ngày 1/7/2024, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) có nhiều điều chỉnh quan trọng liên quan đến quyền lợi của người tham gia đủ 5 năm liên tục. Đáng chú ý, cùng với việc điều chỉnh mức lương cơ sở từ 1.800.000 đồng/tháng lên 2.340.000 đồng/tháng, các mức hưởng và quyền lợi trong khám chữa bệnh BHYT cũng được tính toán và thay đổi tương ứng, giúp người dân được hưởng lợi nhiều hơn.

Theo quy định, trên thẻ BHYT của người tham gia sẽ có một dòng thông tin nhỏ ở phần cuối, ghi nhận thời điểm đủ 5 năm liên tục. Đây là căn cứ quan trọng để xác định quyền lợi ưu tiên của người tham gia BHYT. Khi đạt mốc này và tiếp tục duy trì việc tham gia BHYT không gián đoạn, người dân sẽ được hưởng nhiều chế độ hỗ trợ cao hơn so với thông thường.

Cụ thể, theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và đáp ứng các điều kiện theo quy định có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Đây là một trong những quyền lợi quan trọng nhất, giúp giảm đáng kể gánh nặng chi phí y tế cho người bệnh, đặc biệt trong các trường hợp điều trị dài ngày hoặc bệnh nặng.

Bên cạnh đó, chính sách còn quy định về mức cùng chi trả của người bệnh. Trong trường hợp người tham gia BHYT có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại một hoặc nhiều cơ sở khám chữa bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở, người bệnh có thể mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để đề nghị thanh toán phần chi phí vượt mức này. Đồng thời, người tham gia sẽ được cấp giấy xác nhận không phải tiếp tục cùng chi trả trong năm tài chính đó.

Ngoài ra, nếu tổng số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở tính từ ngày 1/1, quỹ BHYT sẽ thực hiện thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi kể từ thời điểm người tham gia đủ điều kiện 5 năm liên tục cho đến hết ngày 31/12 của năm đó. Quy định này giúp người bệnh giảm tối đa chi phí y tế phát sinh trong năm, đặc biệt với các trường hợp phải điều trị kéo dài hoặc sử dụng nhiều dịch vụ y tế.

Như vậy, việc tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục không chỉ mang ý nghĩa về thời gian đóng bảo hiểm, mà còn đem lại nhiều quyền lợi thiết thực, góp phần bảo đảm an sinh xã hội và giảm áp lực tài chính cho người dân khi không may ốm đau, bệnh tật.

Điều kiện và hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục

Để được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh, người tham gia cần đáp ứng đồng thời hai điều kiện cơ bản.

Thứ nhất, người bệnh phải có thời gian tham gia BHYT đủ từ 5 năm liên tục trở lên, được tính từ thời điểm bắt đầu tham gia đến thời điểm đi khám, chữa bệnh mà không bị gián đoạn.

Thứ hai, trong năm tài chính, tổng số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia phải vượt quá mức 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm đủ điều kiện 5 năm liên tục. Hiện nay, với mức lương cơ sở 2.340.000 đồng/tháng, ngưỡng này tương đương 6 x 2.340.000 = 14.040.000 đồng. Khi vượt ngưỡng này, người bệnh sẽ được xem xét hưởng quyền lợi cao hơn theo quy định.

Về bản chất, “cùng chi trả” là phần chi phí mà người tham gia BHYT phải tự thanh toán theo tỷ lệ phần trăm được hưởng ghi trên thẻ BHYT. Ví dụ, nếu thẻ BHYT có mức hưởng 80%, người bệnh sẽ tự chi trả 20% chi phí nằm trong phạm vi được thanh toán của BHYT.

Ngoài ra, để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định hiện hành.

Hồ sơ đề nghị hưởng BHYT 5 năm liên tục

Khi đã đủ điều kiện, người tham gia cần nộp hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội để được giải quyết chế độ, bao gồm:

• Thẻ BHYT có ghi dòng “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy” kèm theo giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).
• Hóa đơn, chứng từ viện phí bản chính để xác nhận chi phí đã thanh toán.