Từ nay, khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến được BHYT thanh toán 100%: Quy định mới người dân cần biết

Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, có hiệu lực từ ngày 15/8, quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế cấp cơ bản, theo điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT.

Trong trường hợp quá trình điều trị nội trú có sự thay đổi về mức hưởng, người bệnh có trách nhiệm cung cấp thông tin thẻ BHYT mới. Cơ sở y tế phải kiểm tra và áp dụng mức hưởng mới trước khi người bệnh ra viện. Quy định này nhằm đảm bảo quyền lợi BHYT được thực hiện đầy đủ, kịp thời trong mọi tình huống. Đồng thời, cơ sở khám chữa bệnh cũng có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi và mức hưởng của người tham gia BHYT trước khi kết thúc lượt khám hoặc ra viện.

Trước khi Nghị định 188 ra đời, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương mà không có giấy chuyển tuyến sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến. Ví dụ, theo Luật BHYT 2014, quỹ chỉ chi trả 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương. Điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân ngoại trú trái tuyến phải tự chi trả toàn bộ chi phí.

Nghị định 188 lần đầu tiên cho phép BHYT thanh toán chi phí điều trị ngoại trú trái tuyến với tỷ lệ 50% hoặc 100% tùy trường hợp, theo lộ trình. Cụ thể:

• Mức 50% có nghĩa là quỹ BHYT chi trả một nửa chi phí trong phạm vi quyền lợi. Ví dụ, quyền lợi là 80% thì BHYT chi 40%, phần còn lại do người bệnh tự trả.

• Mức 100% có nghĩa là BHYT chi trả toàn bộ chi phí theo tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ.

Đây là bước tiến lớn, từ mức 0% trước đây, nay người bệnh ngoại trú trái tuyến được hỗ trợ 50–100% chi phí trong phạm vi bảo hiểm, góp phần thu hẹp khoảng cách quyền lợi giữa khám đúng tuyến và trái tuyến, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân công bằng.

Trước đây, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được BHYT chi trả. Bệnh nhân chọn dịch vụ yêu cầu, ví dụ khám giáo sư hoặc phòng dịch vụ, phải tự thanh toán toàn bộ; BHYT chỉ chi trả các dịch vụ trong danh mục tiêu chuẩn.

Với quy định mới, BHYT sẽ chi trả một phần chi phí trong phạm vi quyền lợi ngay cả khi khám dịch vụ, giúp xóa bỏ “khoảng trống” quyền lợi trước đây. Người bệnh vẫn được sử dụng thẻ BHYT để trang trải một phần chi phí khám dịch vụ, thay vì mất quyền lợi hoàn toàn như trước.

Những điểm mới này trong Nghị định 188 đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt đối với khám ngoại trú trái tuyến và khám dịch vụ, đồng thời làm rõ các nguyên tắc hưởng để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia.