Điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT để được hưởng quyền lợi cao nhất

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) là gì?

Chuyển tuyến BHYT là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh này sang một cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị. Việc chuyển tuyến khám chữa bệnh được thực hiện khi có lý do chuyên môn, kỹ thuật hoặc do yêu cầu của người bệnh. Chuyển tuyến khám chữa bệnh có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên về tuyến dưới, hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến.

Lưu ý, việc chuyển tuyến khám chữa bệnh có thể ảnh hưởng đến mức hưởng BHYT của người bệnh, tùy vào việc chuyển đúng tuyến hay vượt tuyến.

Điều kiện chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Để chuyển tuyến được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến quy định cụ thể điều kiện của từng trường hợp:

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến:

Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị.

Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Ngoài những trường hợp đã nêu ở trên thì các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh.

Mức hưởng hưởng BHYT khi chuyển tuyến

Để biết mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến, bạn cần phải xác định trường hợp chuyển tuyến của bạn là đúng tuyến hay vượt tuyến.

Theo quy định, chuyển tuyến đúng tuyến là khi bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề, từ tuyến trên về tuyến dưới, giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến, hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh. Trong những trường hợp này, người bệnh sẽ được hưởng BHYT theo mức đúng tuyến, tức là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Chuyển tuyến vượt tuyến là khi người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng BHYT theo mức trái tuyến, tức là 40% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh.

Tác giả: Thanh Huyền