Đối tượng nào được hưởng 100% chi phí khám bệnh khi đóng BHYT 5 năm liên tục?

Cách tính 5 năm liên tục đóng BHYT

Đa số khi tham gia BHYT nhiều người vẫn lầm tưởng việc đóng BHYT 5 năm không bỏ tháng nào mới đủ điều kiện tính tham gia BHYT 5 năm liên tục. Thực tế, việc tính tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được nới lỏng để người tham gia dễ dàng đạt được điều kiện này.

Căn cứ theo quy định tại Khoản 5, Điều 12, Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:

“5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”

Theo quy định trên, để được tính 5 năm liên tục tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT phải đóng từ đủ 05 năm liên tục. Tuy nhiên, trong thời gian đóng 5 BHYT 5 năm liên tục người tham gia BHYT được phép đóng gián đoạn (ngừng đóng) nhưng tối đa không quá 03 tháng và vẫn tính là tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Ví dụ:

Thời gian đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT của anh T ghi ngày 1/3/2022. Ngày 31/9/2021 anh T nghỉ việc tại công ty cũ, theo đó anh bị cắt các khoản đóng BHXH, BHYT. Tuy nhiên, ngày 12/11/2021 anh chính thức ký hợp đồng và đóng BHYT từ tháng 11/2021 tại công ty mới.

Như vậy, thời gian tham gia BHYT của anh bị ngắt quãng 1 tháng (tháng 10). thời gian này dưới 3 tháng. Nếu anh T tiếp tục làm việc tại công ty mới và tham gia BHXH, BHYT thì đến ngày 1/3/2022 anh T đã đủ điều kiện tính 5 năm liên tục tham gia BHYT mặc dù đã có thời gian bị ngắt quãng.

Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám bệnh khi đóng BHYT 5 năm liên tục

Cơ quan bảo hiểm xã hội cho rằng, theo Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 của Luật này.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy, đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp… thuộc lực lượng công an quân đội, người có công cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Trường hợp của bạn đọc, nếu không thuộc các nhóm đối tượng trên thì mức hưởng khi đi khám chữa bệnh là 80%.

Nếu tham gia Bảo hiểm y tế trên 5 năm liên tục, đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu và số tiền cùng chi trả trong năm tài chính (tổng các hóa đơn cùng chi trả 20%) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ được hưởng 100%.

Tác giả: Thạch Thảo