Mỗi lần khám chữa bệnh bằng BHYT người dân được chi trả tối đa bao nhiêu?

1. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một lần khám chữa bệnh

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người tham gia và không vì mục đích lợi nhuận.

Với mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ được hưởng mức chi trả tối đa khác nhau. Bên cạnh đó, mức chi trả cho mỗi một đợt điều trị còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và từng dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế. 

Mức chi trả tối đa của BHYT trong một lần khám chữa bệnh được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân thanh toán theo hình thức trực tiếp, trong đó:

- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu).

- Hình thức thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT.

1.1 Mức thanh toán trực tiếp trước ngày 01/7/2024 của một đợt điều trị

Trên thực tế, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tuy nhiên sẽ bị giới hạn mức thanh toán tối đa trong mỗi đợt điều trị. Cụ thể, mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp sẽ căn cứ theo quy định tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Loại hình khám, chữa bệnh	Tuyến chuyên môn kỹ thuật	Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh với mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng
Ngoại trú	Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương	Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh (tức 270.000 đồng).
Nội trú	Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương	Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 900.000 đồng).
	Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương  (trừ trường hợp cấp cứu)	Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 1.800.000 đồng).
	Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương (trừ trường hợp cấp cứu)	Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (1.800.000 đồng).

1.2 Mức thanh toán BHYT trực tiếp sau ngày 01/7/2024 cho một lần điều trị

Theo Nghị quyết 27-NQ/TW năm 2022 từ ngày 01/7/2024 lương cơ sở bị bãi bỏ, theo đó sẽ có nhiều thay đổi trong việc tính mức thanh toán tối đa cho một lần điều trị. Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về mức thanh toán trực tiếp tối đa sau ngày 01/07/2024 do đó người dân theo dõi để cập nhật thông tin mới nhất.

1.3 Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT gồm có các giấy tờ như sau:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân.

• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

 (2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. BHXH huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh, kiểm tra hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Sau khi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời hạn 40 ngày, kể từ cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh. Trong trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thông qua việc nắm bắt được mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH, hy vọng sẽ giúp bệnh nhân cân nhắc và có các giải pháp khám chữa bệnh tốt nhất cho mình. Bên cạnh đó, để đảm bảo thanh khoản nhanh, mức chi trả cho mỗi đợt điều trị cao bệnh nhân nên đến các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để được thanh toán ngay tại cơ sở khám chữa bệnh. 

Việc bổ sung quyền lợi mới từ nay là một bước tiến quan trọng trong chính sách BHYT, giúp người dân yên tâm hơn khi sử dụng dịch vụ y tế, đồng thời khẳng định cam kết của nhà nước trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Đây là một tin vui cho tất cả những ai đang tham gia BHYT, đặc biệt là những người có nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế chuyên sâu và tiên tiến.

Tác giả: Mộc