Năm 2023: 5 trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được BHYT chi trả 100%

Một số trường hợp dưới đây, khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh như đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế cần nắm rõ để hưởng quyền lợi của mình.

Khám chữa bệnh trái tuyến được chi trả như đúng tuyến

Khi người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh với tỷ lệ thấp hơn các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy định.

Tuy nhiên, theo Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, có nhiều trường hợp người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

+ Người tham gia BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.

+ Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

+ Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Những người được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh

Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, có 5 nhóm được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

+ Nhóm 1: những người thuộc diện ngân sách nhà nước chi trả chi phí mua thẻ BHYT được quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Nhóm 2: những người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách

như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhóm này được BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

+ Nhóm 3: những người đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

+ Nhóm 4: các trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

+ Nhóm 5: Những người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Mua bảo hiểm y tế ở đâu?

Mỗi đối tượng tham gia mua BHYT đều có cách mua khác nhau và tại những địa điểm mua khác nhau. Trong đó, phổ biến và được nhiều người lựa chọn nhiều nhất có lẽ là một trong những điểm mua bảo hiểm y tế sau đây.

– Với học sinh, sinh viên:

Học sinh, sinh viên có thể tham gia BHYT ngay tại trường THCS, THPT, đại học hoặc cao đẳng đang theo học. Khi mua, học sinh, sinh viên chỉ cần có thẻ học sinh/sinh viên, chứng minh nhân dân hoặc một số giấy tờ tùy thân khác theo yêu cầu.

– Với hộ gia đình:

Đối với những hộ gia đình có nhu cầu tham gia BHYT có thể mua tại UBND xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc các đại lý thu trên địa bàn. Để mua BHYT theo hình thức này, đại diện hộ gia đình phải chuẩn bị các loại giấy tờ theo Quyết định 595/QĐ-BHXH .

– Với các đối tượng khác:

Theo quy định tại Điều 31 Quyết định 595/QĐ-BHXH, người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng được mua BHYT tại chính đơn vị đang làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn. Về hồ sơ, người tham gia chỉ cần chuẩn bị Tờ khai tham gia BHYT, sau đó thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan, đơn vị.

Tác giả: Vũ Thêm