Từ tháng 7/2025: Người thuộc trường hợp này tham gia BHXH bắt buộc không được hưởng chế độ ốm đau

Từ ngày 01/7/2025, Luật BHXH (sửa đổi) năm 2024 có hiệu lực và chính thức thay thế các quy định hiện hành áp dụng theo Luật BHXH năm 2014.

Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 42 Luật BHXH năm 2024. Tại khoản 2 Điều 42, luật quy định có bốn trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc không được hưởng chế độ ốm đau:

a) Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;

b) Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

d) Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại khoản 1 Điều này trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Như vậy, người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp nêu trên.

Chế độ ốm đau từ 1/7/2025 tính như sau:

Thứ nhất, đối với trợ cấp ốm đau:

Mức trợ cấp ốm đau = Tỷ lệ hưởng x Mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH

Trong đó:

(1) Tỷ lệ hưởng như sau:

- Tỷ lệ hưởng = 75% đối với NLĐ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 43 và Điều 44 Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

- Trường hợp NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài Tải về nhưng hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau bằng:

+ 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

+ 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH dưới 15 năm.

- Tỷ lệ hưởng = 100% đối với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

(2) Mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH là:

- Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau;

- Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng đầu tiên tham gia BHXH hoặc tháng tham gia trở lại nếu phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên tham gia hoặc tháng tham gia trở lại.

Lưu ý:

Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày = Mức hưởng trợ cấp ốm đau theo tháng : 24

Mức hưởng trợ cấp ốm đau nửa ngày = 1/2 x Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày.

Trường hợp nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày thì nghỉ việc dưới nửa ngày được tính là nửa ngày; từ nửa ngày đến dưới một ngày được tính là một ngày.

(Căn cứ theo Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024)

Thứ hai, đối với chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau theo Điều 46 Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

Mức hưởng = 30% x Mức tham chiếu.

(Công thức tính mức hưởng cho một ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau)

Kết luận: Có thể thấy các tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau trước và sau 1/7/2025 cơ bản không thay đổi.

Tuy nhiên, từ 1/7/2025 mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH sẽ thay đổi cách xác định theo quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội 2024. Bên cạnh đó, mức tham chiếu thay thế mức lương cơ sở để xác định tiền lương làm căn cứ đóng BHXH và mức hưởng nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau.

Tác giả: Minh Khuê