Được khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối đa bao nhiêu lần trong 1 tháng?

Được khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối đa bao nhiêu lần trong 1 tháng?

Khoản 3 Điều 2 Luật BHYT năm 2008 nêu rõ Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.

Như vậy, người dân tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán mức hưởng tương ứng với đối tượng tham gia.

Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 cùng các văn bản hướng dẫn đều không quy định về việc một tháng người tham gia được đi khám chữa bệnh BHYT mấy lần. Do đó, số lần khám chữa bệnh BHYT sẽ phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, loại bệnh, chỉ định khám lại của bác sĩ...

Tuy nhiên, theo Điều 5, Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y Tế ban hành ngày 30/11/2018 về việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể cần lưu ý:

- Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong cùng một ngày và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi là lần khám thứ 02 trở đi trong ngày. Trong trường hợp này việc thanh toán được thực hiện từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh. Mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

- Trường hợp trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh. Mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

- Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám sau được coi là một lần khám bệnh mới.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT

Khám chữa bệnh đúng tuyến

Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định rõ người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí với các mức như sau:

+ 100% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

+ 95% chi phí khám chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng khác.

Khám chữa bệnh trái tuyến

Khoản 3 Điều 22 Luật này cũng quy định về trường hợp người có thẻ BHYT khi đi khám chữa trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:

+ Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

+ Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

+ Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

Tác giả: Thanh Huyền