Mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến

Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) vượt tuyến là gì?

Khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt tuyến là trường hợp bệnh nhân đi khám, chữa bệnh tại những cơ sở khám, chữa bệnh là tuyến trên của cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký ban đầu. 

Ví dụ: Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ BHYT là bệnh viện thuộc tuyến huyện nhưng người có thẻ BHYT đến khám ở bệnh viện thuộc tuyến tỉnh thì được coi là khám, chữa bệnh BHYT vượt tuyến.

Mức hưởng BHYT khi khám bệnh vượt tuyến

Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh vượt tuyến được chia thành hai trường hợp: Người khám tự vượt tuyến và cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.

- Trường hợp tự khám vượt tuyến

Căn cứ Điểm 15, Điều 17 của Luật Bảo hiểm Y tế, trường hợp chủ thẻ BHYT đi khám chữa bệnh vượt tuyến (không đúng tuyến) mức hưởng BHYT được tính dựa trên mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.

Tại bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó là 60%).

Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng là 100%.

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị

Trường hợp chuyển tuyến điều trị được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên.

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:

+ Hưởng 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

+ Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.

+ Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.

+ Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a, Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

+ Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.

Thủ tục hưởng BHYT vượt tuyến

- Hồ sơ hưởng BHYT vượt tuyến

Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau để gửi lên cơ quan BHXH để đề nghị giải quyết

Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, CMND hoặc CCCD, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.

Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.

Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện.

- Quy trình hưởng BHYT vượt tuyến

Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH sẽ tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung giấy tờ nếu chưa đầy đủ.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ.

Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.

Tác giả: Thanh Huyền