Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục năm 2023, cần biết để không bị thiệt

Điều kiện xác định tham gia BHYT 5 năm liên tục

Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 3 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Theo khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in phía cuối Thẻ BHYT. Thông tin này giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Điều kiện để người bệnh hưởng BHYT 5 năm liên tục

– Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng).

– Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có bảo hiểm y tế phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế. Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

– Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện tại mục 2.

Cụ thể, tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên như sau: Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh.Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục tiếp theo là trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo các quy định hiện hành, điều kiện để người bệnh được hưởng BHYT 5 năm liên tục bao gồm:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng).

Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.

Ví dụ: Thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018, người có đủ điều kiện được thanh toán quyền lợi BHYT 5 năm liên tục nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:- Thẻ BHYT có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy" và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).- Hóa đơn viện phí (bản chính).

Tác giả: Vũ Ngọc