Trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng 100% chi phí

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện, thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc. Việc khám, chữa bệnh ở cơ sở y tế khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hoặc ở một huyện, thị xã không phải nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến (trừ một số trường hợp).

Hiện nay chưa có quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Cụ thể như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn."

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu".

Như vậy, các trường hợp tham gia khám, chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp nêu trên được coi là khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến/không đúng tuyến.

Lưu ý, khám, chữa bệnh BHYT thông tuyến là một trường hợp đặc biệt của khám BHYT trái tuyến. Theo Khoản 4, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi năm 2014 khám BHYT thông tuyến sẽ được tính như khám BHYT đúng tuyến.

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT không?

Theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014, khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế: "Trong trường hợp người có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng".

Từ 1/1/2021, người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.

- Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh (áp dụng từ 1/1/2021).

Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT đúng tuyến

Có một số trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến. Cụ thể như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

- Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 1/1/2021.

- Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Đối tượng được hưởng BHYT đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyến

Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) quy định gồm các đối tượng hưởng BHYT đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyến và mức hưởng cụ thể như sau:

- Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn. Mức hưởng là 100% chi phí KCB.

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ. Mức hưởng là 95% chi phí KCB.

Lưu ý, trường hợp người tham gia khám, chữa bệnh BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng BHYT thì sẽ được mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Tác giả: Thanh Huyền