5 điều cần biết về BHYT 5 năm liên tục: Hiểu đúng quyền lợi để tránh thiệt thòi

1. Khi nào được tính tham gia BHYT 5 năm liên tục?

BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT. Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

2. Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

- Đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

- Khám chữa bệnh đúng tuyến. Trong đó, điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;

+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

+ Cấp cứu;

+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…

3. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Khi tham gia BHYT 5 năm liên tục (với đủ các điều kiện nêu trên), người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn như sau:

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

+ Không phải nộp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

+ Được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

+ Vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Lưu ý: Người có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

4. Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH quy định người dân tham gia BHYT 5 năm liên tục cần thực hiện các thủ tục sau để hưởng tối đa quyền lợi:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Trong trường hợp này, người bệnh chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Trong rường hợp này, người bệnh cần các loại giấy tờ như sau:

- Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Mang theo các giấy tờ:

+ Thẻ BHYT.

+ Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh.

+ Bản chính hóa đơn viện phí.

5. Thủ tục đổi thẻ BHYT 5 năm liên tục khi có sai sót

Nếu thông tin về BHYT 5 năm liên tục bị sai sót, người dân có thể đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi thẻ, thay đổi thông tin.

Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh như sau: Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT.

Thời gian giải quyết trong ngày làm việc.

Tác giả: Thanh Huyền