Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT như thế nào để được lợi ích nhiều nhất?

Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh khi cần khám chữa bệnh. Bệnh nhân được hỗ trợ các loại chi phí về thuốc, kỹ thuật, vật tư y tế... Điều này sẽ giảm bớt gánh nặng về chi phí, giúp nhiều người có cơ hội chăm sóc sức khỏe.

Khám chữa bệnh BHYT có thể chia thành 2 trường hợp là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến và khám chữa bệnh BHYT trái tuyến. Trong đó, bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT trái tuyến thường có mức hưởng thấp hơn so với khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT như thế nào để được hưởng nhiều lợi ích nhất?

Bệnh nhân sẽ được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo chỉ định của y bác sĩ hoặc theo nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.

Điều 4, Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 của Bộ y tế quy định 3 trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT gồm:

(1) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên

Có 2 trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên gồm:

- Chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

- Chuyển không theo trình tự quy định đã nêu trên (chẳng hạn như chuyển từ tuyến 4 lên tuyến 2 hay từ tuyến 3 lên tuyến 1).

(2) Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

(3) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh trong cùng tuyến.

Trong trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ giúp bệnh nhân có mức hưởng BHYT cao nhất của đối tượng đó. Tuy nhiên, để được chuyển tuyến khám chữa bệnh đúng tuyến bệnh nhân phải đáp ứng được các điều kiện theo quy định tại Điều 6, Thông tư số 30/2020/TT-BYT về các trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

Khi chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT bệnh nhân phải cung cấp được giấy chuyển tuyến do cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đi cấp để làm các thủ tục khám chữa bệnh BHYT như khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến.

Trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100% mức hưởng

Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:

(1) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.

(2) Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.

Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.

(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(4) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(5) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(6) Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Tác giả: Thanh Huyền