Kể từ 1/7/2025, quy định mới ai có BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng không?

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sẽ chính thức hiệu lực kể từ ngày 1/7/2025. Trong đó có điều chỉnh bổ sung đối tượng và mức hưởng trên thẻ BHYT. Cụ thể như sau: 

Từ 1/7/2025 có 5 trường hợp người dân được hưởng BHYT 100% gồm:

(1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này, gồm:

- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (bổ sung mới)

- Dân quân thường trực (nhóm này là bổ sung mới so với quy định trước đây)

- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội;

- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng (nhóm này là bổ sung mới so với trước đây);

(2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định; (hiện nay quy định mức này đang là thấp hơn 15% mức lương cơ sở)

(3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.

(4) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

(5) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. (mức tham chiếu hiện nay đang là tháng lương cơ sở)

Có BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 1000% chi phí?

Theo quy định trên thì không phải cứ có BHYT đủ 5 năm liên tục là sẽ được hưởng 100% chi phí. Mà người có BHYT đủ 5 năm liên tục nếu thuộc nhóm có mức hưởng 80%, 95% sẽ được hưởng lên thành 100% khi có kèm thêm điều kiện nữa là: số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Hiện nay mức tham chiếu đang là mức lương cơ sở 2.340.000 đồng. Như vậy nếu người có thẻ BHYT 5 năm liên tục mà có tổng số tiền khám chữa trong năm lớn hơn 2.340.000 x6 = 14.040.000 đồng thì sẽ được hưởng thành 100%.

Còn nếu có BHYT đủ 5 năm liên tục nhưng số tiền cùng chi trả trong năm nhỏ hơn 6 lần tham chiếu thì họ vẫn chỉ được hưởng theo mức hưởng trên thẻ (80%, 95%).

Tác giả: An Nhiên