Khám chữa bệnh tại phòng khám, bệnh viện tư nhân có được thanh toán thẻ BHYT?

Bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT

Tại Điều 24 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Theo đó, nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT thì đây cũng được coi là cơ sở KCB BHYT. Người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở công lập.

Cụ thể, khi đi KCB đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được thanh toán theo các mức được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật này như sau:

- 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

Mặt khác, tại khoản 3 Điều 22 Luật này, nếu tự đi KCB trái truyến, các đối tượng trên chỉ được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến với tỷ lệ:

- Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

- Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Hiện nay ở các tỉnh thành có rất nhiều cơ sở y tế tư nhân ký hợp đồng KCB với tổ chức BHYT để người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc đến khám chữa bệnh mà vẫn được hưởng các quyền lợi về BHYT. 

Bệnh viện tư không có hợp đồng KCB BHYT thì theo Khoản 2 Điều 31 Luật BHYT chỉ rõ:

Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Theo đó, nếu người tham gia BHYT đi KCB tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng KCB BHYT sẽ phải tự mình thanh toán trước chi phí KCB, sau đó làm thủ tục yêu cầu Qũy BHYT thanh toán trực tiếp chi phí.

Căn cứ Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá:

(Mức lương cơ sở năm 2021: 1,49 triệu đồng/tháng theo Nghị quyết số 128/2020/QH14)

Tuyến  Huyện

KCB ngoại trú: 0,15 lần mức lương cơ sở = 223.500 đồng

KCB nội trú: 0,5 lần mức lương cơ sở = 745.000 đồng

Tuyến tỉnh

KCB nội trú: 1,0 lần mức lương cơ sở = 1,49 triệu đồng

Tuyến Trung Ương

2,5 lần mức lương cơ sở = 3,725 triệu đồng

Lưu ý: Riêng trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân), vẫn được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

(*) Ghi chú: KCB là khám chữa bệnh, BHYT là bảo hiểm y tế

Tác giả: Min Min