Không có giấy chuyển tuyến, người bệnh hưởng BHYT như thế nào?

Trường hợp chuyển từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh

Đối với trường hợp điều trị nội trú tuyến tỉnh thì không cần xin giấy từ tuyến huyện.

Theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 số 46/2014/QH13 quy định:

- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo quy định với tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định khác:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, từ ngày 01/01/2021 không cần có giấy chuyển tuyến, người bệnh đi khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào cũng được hưởng 100% mức hưởng đúng tuyến đối với chi phí điều trị nội trú.

Trường hợp từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương

Khoản 3 điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, nếu bệnh nhân tự đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh được chuyển lên trung ương mà được coi là đúng tuyến trong các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được coi là đúng tuyến. Ngược lại các trường hợp không đáp ứng điều kiện trên thì phải có giấy chuyển viện.

Nếu không có giấy chuyển viện, mức hưởng BHYT sẽ được tính như sau: Theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

Ngoài ra, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định.

Tác giả: Thanh Huyền