Sang năm 2025, đóng BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng không?

 Quy định về bảo hiểm y tế BHYT 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục nghĩa là BHYT cảu người tham gia đã 5 năm liên tiếp đóng bảo hiểm y tế. Nghĩa là những người cứ theo BHYT đủ 5 năm thì sẽ có quyền lợi tốt hơn. Trong quy định 5 năm này thì được phép có thời gian gián đoạn tối đa là 3 tháng. Những người đóng BHYT đủ 5 năm liên tục mà trong trường hợp trên thẻ của họ không được hưởng 100% thì sẽ có những trường hợp họ được hưởng 100%.

Các mức hưởng của thẻ BHYT

Thẻ BHYT tùy theo đối tượng mà có các mức hưởng khác nhau là 80%, 95% hoặc 100%. Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP thì:

-Mức hưởng 100% hiện nay dành cho các đối tượng thuộc diện chính sách như bà mẹ Việt Nam Anh hùng, người hoạt động cách mạng trước 1945, thương binh, người hưởng chế độ thương binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động kháng chiến nhiễm chất hóa học mất sức 81%, bệnh binh, bệnh binh suy giảm 81%, Người tham gia kháng chiến bảo vệ tổ quốc, Người dân sống tại các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia, không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật BHYT. Những đối tượng này luôn luôn được hưởng 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến đúng quy định.

- Mức hưởng 95% cho người hưởng lương hưu, Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ một số đối tượng theo quy định tại nghị định 146), Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ, Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Những trường hợp này khi khám đúng tuyến quy định sẽ được hưởng 95% trừ trường hợp quy định bên dưới

- Mức hưởng 80% dành cho đối tượng còn lại. Những đối tượng này khi khám đúng tuyến quy định cũng chỉ được hưởng 80%, trừ trường hợp dưới đây: 

Trường hợp quy định được hưởng 100% không phân biệt nhóm đối tượng bao gồm: 

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã thì ai cũng được hưởng 100%

+ Chi phí cho 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì luôn được hưởng 100%

+Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Như vậy những đối tượng mà trên thẻ y tế mức hưởng 80, 95% khi đóng BHYT liên tục 5 năm sẽ được gia tăng quyền lợi, có thêm cơ hội hưởng 100% khi:

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

- Khám chữa bệnh đúng tuyến: Gồm các trường hợp như người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh, cấp cứu, và người tham gia BHYT được chuyển tuyến.

Những đối tượng này nếu không đủ thời gian đóng 5 năm liên tục thì sẽ phải tự chi trả số tiền đồng chi trả trên. 

Do đó nhà nước khuyến khích người dân tham gia BHYT liên tục để luôn luôn đảm bảo chế độ đủ 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng quyền lợi 100% khi có số tiền đồng chi trẻ lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. 

Trong trường hợp mức đồng chi trả thấp hơn 6 tháng lương cơ sở thì người đã tham gia BHYT đủ 5 năm không thuộc nhóm hưởng 100% thì vẫn chỉ nhận mức hưởng như đã ghi trên thẻ (80 hoặc 95%). 

Tác giả: An Nhiên