Từ nay trở đi: 6 trường hợp khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%, 12 trường hợp này không được thanh toán

BHYT là gì?

BHYT là một loại hình bảo hiểm do cơ quan có thẩm quyển theo quy định của nhà nước ban hành. Khi người dân tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng những quyền lợi nhất định. Đồng thời, trong cuộc sống sẽ có những lúc chúng ta gặp phải những rắc rối về sức khỏe thì việc khám chữa bệnh sẽ được cơ quan bảo hiểm chi trả giúp giảm tải gánh nặng. Theo quy định của luật bảo hiểm y tế thì người dân khi đi khám chữa bệnh cần phải đi đúng tuyến thì mức hưởng sẽ tối đa. Nhưng có 6 trường hợp này dù khám bệnh đúng tuyến hay trái tuyến đều được BHYT chi trả đủ 100%. Đó là những trường hợp nào hãy cùng tìm hiểu nhé!

6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được BHYT 100%

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:

(1) Những trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.

(2) Những trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.

Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.

(3) Những trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(4) Những trường hợp người bệnh là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(5) Những trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

(6) Những trường hợp người bệnh tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Trên đây là 6 trường hợp BHYT trái tuyến vẫn hưởng đủ 100%. Nhưng có 12 trường hợp này dù di đúng tuyến vẫn không được BHYT chi trả ai cũng nên biết kẻo thiệt thòi.

Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến gồm:

1, Những chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2, Những trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng sẽ không được BHYT chi trả.

3, Đi khám sức khỏe

4, Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị không được BHYT chi trả

5, Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ sẽ không được BHYT chi trả.

6, Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ không được BHYT chi trả.

7, Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi cũng không được BHYT chi trả

8, Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9, Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa không được BHYT chi trả.

10, Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác không được BHYT chi trả.

11, Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần không được BHYT chi trả.

12, Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học sẽ không được BHYT thanh toán chi trả.

Tác giả: Min Min