BHXH & BHYT: Các trường hợp được tính tham gia BHYT 5 năm liên tục và chi trả 100%

Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), chỉ một số nhóm người được quỹ BHYT chi trả từ 95% đến 100% chi phí khám chữa bệnh, trong khi các đối tượng khác chỉ được chi trả 80%, phần còn lại người bệnh phải tự chi trả 20%.

Tuy nhiên, những người tham gia BHYT thuộc nhóm chi trả 80% vẫn có cơ hội được hưởng 100% chi phí nếu đã tham gia BHYT liên tục trong 5 năm.

Chi trả 100% cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đáp ứng hai điều kiện:

Tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên.

Số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.

Điều kiện quan trọng nhất để hưởng mức chi trả 100% là thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm. Tuy nhiên, trong một số trường hợp người tham gia bị gián đoạn hoặc tạm ngừng đóng BHYT vẫn được tính là đang tham gia liên tục để áp dụng quyền lợi này. Các trường hợp này được quy định tại Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Các trường hợp đặc biệt

Có 6 trường hợp mà dù người tham gia tạm ngừng đóng BHYT, thời gian vẫn được tính là liên tục để áp dụng mức hưởng 100%:

Gián đoạn tham gia dưới 90 ngày.

Đi công tác, học tập hoặc làm việc ở nước ngoài: Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc, hoặc theo chế độ phu nhân/phu quân, con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài. Thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia BHYT.

Người lao động đi làm việc ở nước ngoài: Thời gian tham gia BHYT trước khi đi làm việc ở nước ngoài sẽ được tính nối tiếp nếu quay về Việt Nam và tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

Thời gian làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp: Trừ khoảng thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến khi nộp hồ sơ đề nghị trợ cấp, thời gian đã tham gia BHYT trước đó sẽ được tính nối tiếp.

Lực lượng vũ trang khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, gồm 3 nhóm:

Sĩ quan quân đội, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu nhận sinh hoạt phí.

Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.

Với các nhóm này, thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an và cơ yếu được tính là thời gian tham gia BHYT. Trường hợp không đủ cơ sở xác định, cơ quan BHXH sẽ dựa vào các giấy tờ như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, lý lịch, hoặc xác nhận quá trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn trở lên.

Dân quân thường trực: Thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia BHYT khi họ thôi thực hiện nghĩa vụ.