Khám chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào? Người dân cần biết để không bị thiệt

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận; nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... Khi tham gia đóng BHYT, trong trường hợp khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế thì bảo hiểm sẽ chi trả những khoản gì?

1. Những chi phí Bảo hiểm y tế chi trả

Căn cứ Điều 21 Luật Bảo Hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo Hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Ngoài ra, tại Điều 8 Quyết đinh 1399/QĐ- BHYT năm 2014 quy định người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

+ Nằm lưu không quá 05 ngày đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá:

Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

- Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư 33/2014/TT/BYT

- Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung Luật Bảo Hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014.

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia BHYT bao gồm: 

a) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

b) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

c) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

+ Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

+ Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

+ Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo;

+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;

+ Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;

+ Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo Hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014.

+ Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 Luật Bảo Hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014.

+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

d) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

+ Học sinh, sinh viên.

e) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 12 Luật Bảo Hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014.

f) Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều 12 Luật Bảo Hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014.

Tác giả: Vũ Thêm