Bảo hiểm y tế trái tuyến là bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế nhưng tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, hiện nay pháp luật chỉ quy định cụ thể về các trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, do đó việc khám chữa bệnh trái tuyến được xác định theo phương pháp loại trừ.
Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến
Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả với mức chi trả của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ như sau:
- 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.
- 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 (trước đó là 60%) trong phạm vi cả nước.
- 100% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.
- Mức hưởng của loại thẻ BHYT sẽ được căn cứ dựa trên từng đối tượng tham gia BHYT, đây cũng là mức hưởng khi người tham gia BHYT đi KCB BHYT đúng tuyến. Cụ thể mức hưởng khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến đối với từng đối tượng như sau:
- 100% đối với các đối tượng là người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ…
- 95% đối với các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- 80% áp dụng với các đối tượng khác.
Mức chi trả BHYT trái tuyến này vẫn được áp dụng cho đến năm 2022.
Thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào?
Bảo hiểm y tế trái tuyến thường được thanh toán vào thời điểm người tham gia bảo hiểm y tế hoàn tất việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh (vào thời điểm xuất viện). Về mức hưởng, Quý vị có thể tham khảo các mục trên đây.
Mặc dù là người tham gia bảo hiểm y tế đã tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến nhưng bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn là một quyền lợi của bảo hiểm y tế. Do đó, để bảo vệ quyền lợi của chính mình, người tham gia bảo hiểm y tế cần thực hiện đúng thủ tục nhằm chứng minh tư cách người tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
– Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh.
– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
