Khám chữa bệnh vượt tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến là gì?

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là việc người đân sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở những cơ sở y tế không đúng với địa điểm khám chữa bệnh đăng ký ban đầu nhưng cơ sở khám chữa bệnh đó vẫn thuộc cùng cấp (xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố) với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến cũng gần giống với trái tuyến ở chỗ người tham gia BHYT khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Tuy nhiên, trong trường hợp này, cơ sở khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT chọn thuộc tuyến cao hơn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. Ví dụ, nơi khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT là bệnh viện thuộc tuyến huyện nhưng người bệnh đến bệnh viện tuyến tỉnh để khám chữa bệnh.

Khám chữa bệnh vượt tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014), người tham gia BHYT chữa bệnh vượt tuyến thì mức hưởng BHYT được tính dựa trên mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

- Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Mức hưởng là 100%.

- Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó là 60%).

- Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014). Theo đó, các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Tác giả: Thanh Huyền