Mức hưởng BHYT khi có giấy chuyển tuyến mới nhất: Người dân cần nắm rõ

Khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), người tham gia được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán số tiền khám, chữa bệnh không giới hạn theo phạm vi, mức hưởng, có thể lên tới hàng tỷ đồng mỗi năm. Tuy nhiên không phải ai cũng biết và hiểu rõ các quy định, thủ tục và lợi ích từ bảo hiểm y tế mang lại. Dưới đây là mức hưởng BHYT khi có giấy chuyển tuyến mới nhất người dân cần nắm rõ.

Mức hưởng BHYT khi có giấy chuyển tuyến mới nhất

Căn cứ Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) người bệnh sẽ được hưởng mức thanh toán BHYT khi có giấy chuyển tuyến.

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ghi nhận trường hợp người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định là một trong những trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Căn cứ Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) người bệnh sẽ được hưởng mức thanh toán bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;...

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở,

- 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân người có công với cách mạng; hộ cận nghèo,…

- 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT: Các đối tượng còn lại.

Thủ tục khám khám bệnh, chữa bệnh BHYT khi có giấy chuyển tuyến

Theo đó, để được hưởng mức BHYT khi có giấy chuyển tuyến người bệnh cần thực hiện đúng thủ tục khám, chữa bệnh BHYT tại Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP) theo đó, khi chuyển tuyến khám chữa bệnh người bệnh phải xuất trình các giấy tờ sau:

- Người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh hoặc căn cước công dân.

Trường hợp xuất trình thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác hoặc giấy tờ được định danh điện tử mức độ 2 theo quy định tại Nghị định 59/2022/NĐ-CP.

- Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Không có giấy chuyển viện có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ vào các quy định của pháp luật thì không có giấy chuyển viện vẫn được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, mức hưởng bảo hiểm sẽ phụ thuộc tuyến khám chữa bệnh, cụ thể:

+ Đối với trường hợp chuyển từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh

Đối với trường hợp điều trị nội trú tuyến tỉnh thì không cần xin giấy từ tuyến huyện.

Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định:

“ Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Đồng nghĩa với đó từ ngày 01/01/2021 không cần có giấy chuyển tuyến, người bệnh đi khám chữa bệnh tại bất kì bệnh viện tuyến tỉnh nào cũng được hưởng 100% mức hưởng đúng tuyến đối với chi phí điều trị nội trú.

+ Đối với trường hợp từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương

Căn cứ theo khoản 3 điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“ Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Tác giả: Vũ Thêm