Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám bệnh khi đóng BHYT 5 năm liên tục

Khi nào được tính là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian đóng 5 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được thanh toán như thế nào?

Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 của Luật này.

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh gồm: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc lực lượng công an quân đội, người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ dưới 6 tuổi; người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. Như vậy, nếu người bệnh không thuộc các nhóm này, mức hưởng khi khám chữa bệnh sẽ là 80%.

Để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 3 điều:

- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 3 tháng);

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục cần chuẩn bị hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Tác giả: Thanh Huyền