Hỏi: Bố tôi khám bệnh tiểu đường ở 1 bệnh viện đa khoa có sử dụng BHYT. Trong cùng ngày đó, bối tôi cũng đi khám ở 1 bệnh viện chuyên khoa về tiêu hóa nhưng bệnh viện yêu cầu phải khám theo dịch vụ (không được khám BHYT) với lý do trong ngày người bệnh đã khám BHYT ở 1 bệnh viện khác. Như vậy, việc bệnh viện thứ 2 từ chối thanh toán BHYT cho mẹ tôi là có đúng không?
Giám định bảo hiểm y tế là gì theo quy định của pháp luật hiện hành?
Căn cứ Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) định nghĩa về giám định bảo hiểm y tế như sau:
"Điều 2. Giải thích từ ngữ
1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
2. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế.
3. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
4. Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế.
5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
6. Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
7. Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú."
Theo đó, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Người tham gia bảo hiểm y tế trong cùng một ngày khám ở hai bệnh viện có được thanh toán bảo hiểm y tế hay không?
Căn cứ Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về giám định bảo hiểm y tế như sau:
"Điều 29. Giám định bảo hiểm y tế
1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
"Như vậy, nội dung của giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
- Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
- Kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Vì vậy, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.
Đối với trường hợp mẹ của bạn trong cùng một ngày đi khám các bệnh khác nhau tại các cơ sở khám chứa bệnh khác nhau thì quỹ bảo hiểm y tế vẫn thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định.
Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo bảo biểm y tế được thực hiện trong những trường hợp nào?Căn cứ Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
"Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định....
"Theo quy định trên thì tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế trong một số trường hợp như
- Khám theo hợp đồng khám chữa bệnh;
-Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định
- Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Lưu ý:
- Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
