BHYT là loại hình bảo hiểm nhà nước ban hành nhằm đảm bảo chính sách an sinh xã hội. Những người có BHYT có những mức hưởng khác nhau tùy theo đối tượng. Trong đó có một quyền lợi liên quan tới thời gian tham gia liên tục từ 5 năm trở lên.
BHYT đủ 5 năm liên tục nghĩa là gì?
BHYT thường được tính theo từng năm. Những người tham gia liên tục từ đủ 5 năm trở lên được đánh dấu hưởng quyền lợi đủ 5 năm.
Theo quy định thời gian gián đoạn tối đa là 3 tháng. Ví dụ tham gia 2 năm, ngừng 3 tháng rồi tham gia tiếp 3 năm 3 tháng nữa thì vẫn được tính quyền lợi đủ 5 năm liên tục sau thời điểm đã hoàn thành 3 năm 3 tháng tiếp theo. Nhưng nếu thời gian ngắt quãng từ trên 3 tháng thì sẽ tính lại từ thời điểm bắt đầu tái tục, phần đã tham gia 2 năm trước đó sẽ không được tính nữa.
Người tham gia liên tục đủ 5 năm trở lên sẽ có thêm những quyền lợi hưởng nên người dân lưu ý để không mất quyền lợi.
Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa?
Theo quy định thì người tham gia BHYT có các mức hưởng khác nhau từ 100% (dành cho đối tượng đặc biệt như người có công, trẻ nhỏ dưới 6 tuổi...), 95% và 80%. Ngoài ra Luật có quy định mọi cá nhân có thể hưởng 100% trong các trường hợp như mức chi trả thấp hơn 15% mức lương cơ sở, hoặc khám ở cơ sở chữa bệnh ban đầu.
Liên quan tới quyền lợi hưởng của thẻ BHYT đủ 5 năm, từ ngày 1/7/2025, Luật BHYT quy định cho đối tượng này như sau: Hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. (mức tham chiếu hiện nay đang là tháng lương cơ sở)
Như vậy theo quy định này thì không phải cứ có BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa mà cần có thêm điều kiện là: số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
Ví dụ: Người A là công nhân có BHYT đủ 5 năm liên tục. Theo quy định mức hưởng thông thường của người A là 80%. Trong lần đi khám chữa, số tiền cùng chi trả (tức phần 20%) của họ là 15 triệu.
Xét theo quy định, nếu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 lần tham chiếu, tham chiếu hiện đang là lương cơ sở 2.340.000. Tương đương 6 lần tham chiếu là 14.040.000 đồng. Mức cùng chi trả của họ là 15 triệu thì họ sẽ được hưởng 100% vì có BHYT đủ 5 năm liên tục. Như vậy trong lần khám chữa này họ được hưởng 100% không phải thanh toán phần tiền này nữa.
Nếu người A này trong lần đi khám đầu tiên của năm 2025, số tiền cùng chi trả của họ là 1.000.000 đồng thì thấp hơn mức quy định trên nên dù có BHYT đủ 5 năm thì họ vẫn phải chi trả 1 triệu này.
Nếu người A này trong năm 2025 còn nhiều lần đi khám chữa bệnh khác, và tổng số tiền cùng chi trả của các lần đi khám chữa trong năm 2025 lớn hơn con số 14.040.000 đồng thì họ cũng đủ điều kiện hưởng lên 100% không phải chi trả cho phần cùng chi trả đó nữa. Người bệnh làm hồ sơ để được nhận lại viện phí của những lần đã đóng đó.
Tóm lại thông tin từ 1/7/2025 người có thẻ BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh là không chính xác. Quyền lợi hưởng 100% chi phí khám chữa với người đủ 5 năm liên tục còn phải thêm điều kiện số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần tham chiếu.
