Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (gọi tắt là Luật BHYT năm 2024) sẽ có hiệu lực từ ngày 1/7. Một trong những điểm nổi bật của luật là mở rộng các nhóm tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 22 Luật BHYT. Tại Điểm a Khoản 1 Điều 22, Luật BHYT năm 2024 quy định 11 nhóm người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.
Cụ thể như sau:
So với luật hiện hành chỉ có 6 nhóm được hưởng mức chi trả này, Luật BHYT năm 2024 đã tăng thêm 5 nhóm.
Đặc biệt, chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của 5 nhóm (từ nhóm 1 đến nhóm 5) thuộc danh sách 11 nhóm trên sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
Theo luật hiện hành chỉ có nhóm 1 trong danh sách trên mới được hưởng chế độ này. So với luật hiện hành, Luật BHYT năm 2024 mở rộng thêm 4 nhóm mới.
Làm thế nào để biết được mức hưởng BHYT của mình?
Để biết mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả cho chi phí KCB là bao nhiêu %, người tham gia BHYT cần xem xét đến các yếu tố sau:
1) Người bệnh thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT nào? Bạn hoàn toàn có thể nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế trên mã số thẻ BHYT.
2) Tuyến khám chữa bệnh là đúng tuyến hay trái tuyến.
3) Tỷ lệ thanh toán BHYT của thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh sử dụng.
4) Giới hạn tỷ lệ thanh toán BHYT của quỹ BHYT.
Về nguyên tắc, khi người bệnh có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến và xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó sẽ thường gồm những khoản sau:
-
Phần Quỹ BHYT chi trả ở mức 100%, 95% hoặc 80%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.
-
Phần người bệnh phải cùng chi trả là 5% hoặc 20%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. Đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.
-
Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người bệnh sẽ phải tự chi trả chi phí này.
Lấy ví dụ đối với trường hợp người bệnh là người lao động có mức hưởng BHYT ở mức 80%, đi KCB đúng tuyến và sử dụng thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, giá thuốc A là 10.000.000đ, thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là:
10.000.000 x 50% x (100% - 80%) = 1.000.000đ
Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của người bệnh là 10.000.000đ
Như vậy bằng việc tham gia BHYT người bệnh khi KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị.
Trên đây là những chia sẻ từ BHXH điện tử eBH về mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2025 theo nhóm đối tượng. Từ 01/1/2025, mức hưởng đã có sự điều chỉnh theo hướng có lợi hơn cho người tham gia, đặc biệt là những người KCB tại các cơ sở mới thành lập hoặc chưa đạt tiêu chuẩn cao. Điều này góp phần nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh và thúc đẩy hệ thống y tế phát triển đồng đều hơn.
