Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến được hiểu là trường hợp người bệnh sử dụng thẻ BHYT để khám, chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Ví dụ, một người đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện A thuộc tuyến huyện thì khi khám, chữa bệnh ở bệnh viện B thuộc tuyến trung ương thì người đó được coi là đi khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến.
Hiện nay, người dân có thể đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Nếu người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại các địa phương khác thì được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó làm việc, tạm trú theo quy định của Bộ Y tế.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023
Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 đề cập đến mức hưởng BHYT trái tuyến như sau:
Người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán theo các mức khác nhau:
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Quy định trên không áp dụng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh
BHYT trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám, chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.
Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến.
Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.
Thông tuyến tỉnh BHYT
Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (mức hưởng như khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
Cụ thể như sau:
- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh thì người bệnh khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh sẽ được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh thì người bệnh khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh sẽ được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh thì người bệnh khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh sẽ được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).
