Trường hợp nào được nhận lại viện phí khi đóng BHYT 5 năm liên tục?
Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người bệnh có thẻ BHYT 5 năm liên tục khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nếu có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Theo quyền lợi ghi nhận thì người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nhưng không phải lúc nào tiền viện phí cũng được trừ trực tiếp khi làm thủ tục xuất viện.
Bởi theo khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho bệnh viện và sau đó được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở mà người bệnh đã chi trả.
Do đó, khi làm thủ tục xuất viện, bệnh nhân hoặc người thân cần xem kỹ hóa đơn thu tiền, xem kỹ mục chi phí đồng chi trả với cơ quan BHXH. Nếu số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tương đương 10,6 triệu đồng) thì người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được nhận lại một phần viện phí. Khoản tiền được hoàn trả số tiền lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Còn với trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh sẽ không phải nộp số tiền chênh lệch so với 06 tháng lương cơ sở.
Đồng thời người này còn được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.
Làm sao để nhận lại viện phí khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Tại Thủ tục 3.1 Mục 3 Lĩnh vực IV Danh mục ban hành kèm theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, nếu người bệnh có chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi khám, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh thì cần mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để được nhận lại tiền viện phí.
Thủ tục nhận lại viện phí được hướng dẫn chi tiết như sau:
(1) Chuẩn bị hồ sơ, giấy tờ
- Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan (hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
- Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu):
+ Thẻ bảo hiểm y tế và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh.
++ Giấy Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân, Hộ chiếu
++ Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh
++ Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác;
+ Bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế;
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán;
(2) Trình tự thực hiện:
- Người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn nộp hồ sơ theo một trong các hình thức sau:
+ Qua giao dịch điện tử: người tham gia đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Dịch vụ công của bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua bưu chính;
+ Gửi hồ sơ qua Bưu chính;
+ Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện hoặc tại Trung tâm Phục vụ hành chính công các cấp.
- Nhận kết quả
+ Đối với kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do không được thanh toán (gửi qua bưu chính hoặc nhận trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của BHXH tỉnh/huyện)
+ Đối với kết quả là tiền:
++ Người bệnh trực tiếp nhận: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân.
++ Trường hợp nhận thay:
- Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân/căn cước công dân; giấy tờ chứng minh là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...).
- Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy ủy quyền theo Mẫu số 13-HSB ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH
(3) Thời hạn giải quyết:
Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
(4) Kết quả giải quyết:
Nhận tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán;
Trường hợp không được thanh toán thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan bảo hiểm xã hội có nêu rõ lý do.
