Quy định này được thể hiện trong Nghị định 02/2025 do Chính phủ ban hành liên quan bảo hiểm y tế (BHYT).
Tại hội nghị phổ biến Nghị định 02 diễn ra ngày 6/1, bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cho biết so với quy định cũ, Nghị định 02 quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh (còn gọi là "trái tuyến").
Theo đó, từ ngày 1/1/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.
Từ 1/7/2026, người có thẻ BHYT đi khám "trái tuyến" lên tỉnh, trung ương có điểm thay đổi về mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú theo hướng có lợi.
Tin vui: Tăng mức hưởng BHYT cho người khám ngoại trú ‘trái tuyến tỉnh, trung ương’. Ảnh minh họa
Trước đây, những đối tượng này không được Quỹ BHYT thanh toán. Theo quy định mới của Nghị định 02/2025, từ ngày 1/7/2026, mức hưởng BHYT thay đổi, cụ thể:
- Với cơ sở cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYt thanh toán 50% mức hưởng.
- Với cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được thanh toán 50% mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
- Với cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh (như Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Bệnh viện Bãi Cháy - Quảng Ninh, Bệnh viện Tim Hà Nội, Phụ Sản Hà Nội hay Ung bướu Hà Nội - những cơ sở tuyến tỉnh, nay được xếp cấp là chuyên sâu), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Theo Bộ Y tế, các quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh; tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp cơ bản mà hiện nay là cơ sở tuyến tỉnh, trung ương lên 50%.
Điều kiện hưởng BHYT
Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là" sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu..; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;" thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.
Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.
