Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?
Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng. Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.
Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:
- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/1/2015 thì in từ ngày 01/1/2015.
- Từ ngày 01/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.
Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục từ 1/7/2025
Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp, kể cả trái tuyến
Căn cứ khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:
(1) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu
(2) Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
(3) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:
- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;
- Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;
- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;
- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;
- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;
(4) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu
(5) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
(6) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Như vậy, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục từ ngày 01/7/2025 phải đồng thời đạt đủ các điều kiện:
- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
- Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp
Luật sửa đổi đã quy định cụ thể các trường hợp tham gia BHYT 05 năm liên tục được hưởng BHYT 100% (gồm cả các trường hợp trái tuyến).
Không phải chờ 180 ngày mới được hưởng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao
Tại khoản 3 Điều 16 của Luật BHYT 2008 quy định: Người tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng; riêng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì có hiệu lực sau 180 ngày.
Tuy nhiên, theo quy định của Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2024 có hiệu lực từ 01/7/2025 tại điểm c khoản 3 Điều 16: Người tham gia BHYT theo khoản 4 và 5 Điều 12 lần đầu hoặc gián đoạn trên 90 ngày thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng đủ.
Như vậy, quy định mới đã bỏ quy định thời gian chờ là 180 ngày để được hưởng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao.
Thay đổi về mức tiền dùng để tính mức đóng - hưởng BHYT
Theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật BHYT bổ sung thì: Người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu, sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.
Mức tham chiếu là một khái niệm mới tại khoản 9 Điều 2, được hiểu là mức tiền Chính phủ quyết định, dùng để tính mức đóng - hưởng BHYT, thay thế cho "mức lương tối thiểu" trước đây.
Quy định trước 01/7/2025 theo Luật BHYT 2008 thì mức lương tối thiểu được áp dụng làm cơ sở tính.
