Bắt đầu từ ngày 1-7-2025, một số điều khoản trong Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung chính thức có hiệu lực. Theo đó, luật quy định 12 trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), ngay cả khi người bệnh khám chữa bệnh đúng tuyến và có đầy đủ thẻ BHYT hợp lệ.
Vẫn giữ nguyên danh mục cũ, điều chỉnh phù hợp hơn với thực tiễn
Theo Bộ Y tế, danh sách 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế vẫn giữ nguyên như trong Luật BHYT năm 2014. Tuy nhiên, hai nội dung đã được điều chỉnh để phù hợp hơn với tình hình thực tế, giúp quản lý và sử dụng quỹ BHYT hiệu quả hơn, tránh lãng phí vào các dịch vụ không phục vụ mục đích điều trị bệnh.
Một số người tham gia BHYT vẫn nhầm tưởng rằng chỉ cần có thẻ BHYT và khám đúng nơi đăng ký là sẽ được quỹ thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, theo quy định hiện hành, quỹ BHYT chỉ chi trả cho các dịch vụ y tế có chỉ định chuyên môn và nằm trong danh mục được phê duyệt.
12 trường hợp không được quỹ BHYT chi trả
Cụ thể, các trường hợp dù khám đúng tuyến nhưng không được thanh toán từ quỹ BHYT bao gồm:
Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả: Áp dụng cho một số đối tượng chính sách như người có công, hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi... bao gồm chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, sinh con, khám thai định kỳ, khám sàng lọc, và chi phí vận chuyển cấp cứu lên tuyến trên.
Dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt: Không nằm trong phạm vi điều trị bệnh.
Khám sức khỏe định kỳ: Bao gồm khám tổng quát, khám tuyển dụng không có chỉ định điều trị.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị: Chẳng hạn siêu âm thai, theo dõi thai kỳ bình thường không có bệnh lý.
Dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình: Bao gồm phá thai tự nguyện, trừ khi có chỉ định đình chỉ thai vì lý do bệnh lý.
Dịch vụ thẩm mỹ, làm đẹp: Bao gồm phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình không có mục đích chữa bệnh.
Điều trị lác và tật khúc xạ ở người từ 18 tuổi trở lên: Đây là điểm mới đáng chú ý, vì trước đây chỉ không thanh toán cho người từ 6 tuổi trở lên. Thay đổi này mở rộng quyền lợi cho trẻ em và vị thành niên dưới 18 tuổi.
Trang thiết bị y tế thay thế: Bao gồm răng giả, kính mắt, máy trợ thính, chân tay giả... Luật mới dùng khái niệm "thiết bị y tế thay thế" để làm rõ phạm vi không chi trả.
Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong thảm họa: Do mang tính chất khẩn cấp, xử lý tập trung theo chính sách khác.
Điều trị nghiện rượu, ma túy, chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần: Những dịch vụ phục vụ hành chính, pháp luật, không phải khám chữa bệnh.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học: Không được quỹ BHYT chi trả.
Khám theo yêu cầu vẫn được hưởng BHYT, nhưng chỉ trong phạm vi quy định
Một điểm mới đáng chú ý trong Luật BHYT sửa đổi là người bệnh khám theo yêu cầu tại các cơ sở y tế vẫn có thể được hưởng quyền lợi BHYT, nhưng chỉ trong phạm vi được quy định.
Cụ thể, người bệnh sẽ tự chi trả phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT. Phần còn lại trong danh mục được hưởng sẽ do quỹ BHYT chi trả.
Cơ sở y tế có trách nhiệm:
- Bảo đảm về nhân lực, thiết bị, điều kiện chuyên môn theo đúng hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH.
- Công khai chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, thông báo rõ phần người bệnh phải tự chi trả trước khi thực hiện dịch vụ.
Người dân cần chủ động tìm hiểu để tránh hiểu lầm đáng tiếc
Việc nắm rõ các trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán sẽ giúp người dân:
Chủ động lựa chọn dịch vụ y tế phù hợp, tránh phát sinh chi phí không mong muốn.
Hiểu đúng quyền lợi khi sử dụng BHYT, đặc biệt khi liên quan đến dịch vụ sinh sản, khám sức khỏe định kỳ, hoặc sử dụng thiết bị y tế thay thế.
Yêu cầu cơ sở y tế tư vấn rõ ràng về khả năng được chi trả trước khi thực hiện dịch vụ, để tránh tranh cãi và khiếu nại không cần thiết.
