Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB với 100% mức hưởng.
Tuy nhiên, cũng có những trường hợp dù khám chữa bệnh đúng tuyến cũng sẽ không được BHYT chi trả chi phí điều trị. Những trường hợp này được quy định cụ thể tại Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014). Theo đó, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
1. Chi phí trong trường hợp khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên...mà đã được ngân sách nhà nước chi trả (tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT).
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
7. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
8. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
9. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy, người có thẻ BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp đã nêu ở trên dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT.
