Khám chữa bệnh trái tuyến được chi trả như đúng tuyến
Quy định pháp luật không có khái niệm khám chữa bệnh trái tuyến mà chỉ quy định 6 trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT. Những trường hợp đi khám, chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp đúng tuyến quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT được coi là khám, chữa bệnh BHYT không đúng tuyến, trái tuyến.
Khi người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh với tỷ lệ thấp hơn các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy định.
Tuy nhiên, theo Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, có nhiều trường hợp người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Thứ nhất là người tham gia BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
Thứ hai là người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Thứ ba là người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Thứ tư là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.
Những người được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh
Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, có 5 nhóm được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Nhóm thứ nhất là những người thuộc diện ngân sách nhà nước chi trả chi phí mua thẻ BHYT được quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Nhóm thứ 2 gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nhóm được ngân sách nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí và được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh (Nguồn: Nghị định 146/2018/NĐ-CP)
Nhóm này được BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Nhóm thứ 3 là những người đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
Nhóm thứ 4 là các trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Nhóm thứ 5 là những người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
