1. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một lần khám chữa bệnh
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho người tham gia và không vì mục đích lợi nhuận.
Một lần đi khám chữa bệnh bằng BHYT, người dân được hưởng mức thanh toán tối đa là bao nhiêu?
Với mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ được hưởng mức chi trả tối đa khác nhau. Bên cạnh đó, mức chi trả cho mỗi một đợt điều trị còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và từng dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.
Mức chi trả tối đa của BHYT trong một lần khám chữa bệnh được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân thanh toán theo hình thức trực tiếp, trong đó:
- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu).
- Hình thức thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT.
1.1 Mức thanh toán trực tiếp trước ngày 01/7/2024 của một đợt điều trị
Trên thực tế, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tuy nhiên sẽ bị giới hạn mức thanh toán tối đa trong mỗi đợt điều trị. Cụ thể, mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp sẽ căn cứ theo quy định tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
| Loại hình khám, chữa bệnh | Tuyến chuyên môn kỹ thuật | Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh với mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng |
| Ngoại trú | Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương | Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh (tức 270.000 đồng). |
| Nội trú | Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương | Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 900.000 đồng). |
| Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương (trừ trường hợp cấp cứu) | Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 1.800.000 đồng). | |
| Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương (trừ trường hợp cấp cứu) | Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (1.800.000 đồng). |
1.2 Mức thanh toán BHYT trực tiếp sau ngày 01/7/2024 cho một lần điều trị
Theo Nghị quyết 27-NQ/TW năm 2022 từ ngày 01/7/2024 lương cơ sở bị bãi bỏ, theo đó sẽ có nhiều thay đổi trong việc tính mức thanh toán tối đa cho một lần điều trị. Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về mức thanh toán trực tiếp tối đa sau ngày 01/07/2024 do đó người dân theo dõi để cập nhật thông tin mới nhất.
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2024
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2024 được đề cập tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014).
Người có BHYT tự đi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng;
Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT;
Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Lưu ý: Quy định nêu trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
