Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, chỉ một số nhóm đối tượng chính sách được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, trẻ em dưới 6 tuổi…
Một số nhóm khác được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người đang hưởng lương hưu, người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, hộ gia đình cận nghèo…
Những người tham gia BHYT còn lại chỉ được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, có 3 trường hợp cụ thể mà người bệnh thuộc nhóm này được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Trường hợp thứ nhất là người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
Trường hợp thứ 2 là khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Từ 1/7 trở đi, 15% mức lương cơ sở là 270.000 đồng. Tức là khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì được BHYT chi trả 100%.
Trường hợp thứ 3 là khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Trường hợp này căn cứ vào mức lương cơ sở. Do đó, khi mức lương cơ sở 1,8 triệu đồng/tháng chính thức được áp dụng từ ngày 1/7, điều kiện hưởng 100% BHYT cũng thay đổi theo.
Khi lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng thì số tiền đồng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 8.940.000 đồng. Từ ngày 1/7 trở đi, số tiền đồng chi trả trên được điều chỉnh tăng thành 10.800.000 đồng.
Điều phức tạp là trong năm 2023 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.490.000 đồng/tháng (từ đầu năm 2023 đến ngày 30/6) và 1.800.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12). Số tiền đồng chi trả theo quy định trên lại được tính cho cả năm nên khó lấy con số 8.940.000 đồng hay 10.800.000 đồng để tính toán mức hưởng 100% BHYT.
Ngày 30/6, Bộ Y tế đã có công văn số 4082/BYT-BH phúc đáp ý kiến của BHXH Việt Nam đề nghị hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Trong công văn này, Bộ Y tế hướng dẫn cách tính mức đồng chi trả trên trong giai đoạn chuyển tiếp năm 2023. Theo đó, từ ngày 1/7 và trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7 thì số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trên được xác định theo công thức riêng.
Công thức trên sẽ áp dụng riêng cho giai đoạn từ ngày 1/7 đến hết năm 2023. Bước sang năm 2014, số tiền đồng chi trả làm căn cứ để hưởng 100% BHYT của người bệnh sẽ áp dụng mức 10.800.000 đồng.
