Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ đã ban hành, quy định chi tiết về lộ trình áp dụng và tỷ lệ hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú, cũng như khi khám chữa bệnh theo yêu cầu theo Luật BHYT sửa đổi.
Trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người đi khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) phải tự chi trả toàn bộ chi phí, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú. Theo Luật BHYT 2014, quỹ chỉ hỗ trợ 40% chi phí đối với điều trị nội trú tuyến trung ương, còn ngoại trú trái tuyến thì bệnh nhân phải tự lo.
Với quy định mới, người có thẻ BHYT khi khám ngoại trú tại các cơ sở y tế cấp cơ bản dưới 50 điểm, hoặc tạm thời được xếp cấp cơ bản, sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% theo mức hưởng, ngoại trừ các bệnh viện đã được xếp hạng tuyến tỉnh, tuyến trung ương trước đó.
Từ ngày 1/7/2026, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng đối với khám ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản từ 50 đến dưới 70 điểm, cũng như những cơ sở từng được xếp tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương. Các cơ sở chuyên sâu trước đây được xác định là tuyến tỉnh cũng được áp dụng tỷ lệ 50%.
Nhiều thay đổi về quyền lợi BHYT với bệnh nhân ngoại trú trái tuyến
Theo Nghị định 188, các cơ sở y tế có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi và mức hưởng BHYT của người bệnh trước khi kết thúc điều trị. Nếu trong quá trình điều trị có thay đổi thông tin thẻ, người bệnh cần cung cấp thẻ mới để bảo đảm chi trả đúng quy định.
Điểm mới đáng chú ý là người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu (như khám với giáo sư, phòng dịch vụ…) vẫn được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi quyền lợi theo luật. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ yêu cầu và mức BHYT thanh toán, người bệnh sẽ tự trả cho cơ sở y tế. Các bệnh viện phải công khai chi phí này và bảo đảm điều kiện nhân lực, chuyên môn khi triển khai dịch vụ.
Trước đây, BHYT không hỗ trợ cho loại hình khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh nhân phải thanh toán toàn bộ. Với quy định mới, người tham gia BHYT được mở rộng quyền lợi, vừa có thêm lựa chọn khám dịch vụ, vừa được quỹ bảo hiểm bảo vệ tốt hơn.
