2 đối tượng được hưởng BHYT 100%, chế độ cao chưa từng có

Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), tại khoản 5 Điều 1 Nghị định này đã bổ sung thêm đối tượng được hưởng BHYT 100%:

Bổ sung 2 đối tượng hưởng BHYT 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

- Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc.

- Người dân xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia mà không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật BHYT.

Nghị định số 75/2023/NĐ-CP cũng bổ sung 3 đối tượng hưởng BHYT 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm:

- Vợ/chồng liệt sĩ lấy chồng/vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo trường hợp nuôi con liệt sỹ đến tuổi trưởng thành hoặc chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sĩ khi còn sống hoặc vì hoạt động cách mạng mà không có điều kiện chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sĩ khi còn sống.

- Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình bao gồm: Người phục vụ bà mẹ Việt Nam anh hùng; người phục vụ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tổn thương từ 81%.

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016 - 2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021 - 2025.

Thay đổi về điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 100%

3 trường hợp cụ thể mà tất cả các nhóm tham gia BHYT đều được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Trường hợp thứ nhất được quỹ BHYT chi trả 100% là người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

Trường hợp thứ 2 được quỹ BHYT chi trả 100% là khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Thời điểm trước ngày 1/7, mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng, mức 15% là 270.000 đồng. Tức là, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì được BHYT chi trả 100%.

Từ ngày 1/7 trở đi, áp dụng mức lương cơ sở mới là 2.340.000 đồng, mức 15% là 351.000 đồng. Tức là, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 351.000 đồng thì được BHYT chi trả 100%.

Trường hợp thứ 3 được quỹ BHYT chi trả 100% là khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Tức là trong năm, từ thời điểm mà số tiền cùng chi trả của người bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì chi phí khám chữa bệnh còn lại sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%.

Từ ngày 1/7 trở đi, mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 14.040.000 đồng.

Điều phức tạp là trong năm 2024 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.800.000 đồng/tháng (từ đầu năm 2024 đến ngày 30/6) và 2.340.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12).

Số tiền cùng chi trả theo quy định trên lại được tính cho cả năm nên khó lấy con số 10.800.000 đồng hay 14.040.000 đồng để tính toán mức hưởng 100% BHYT.

Để tính toán trong giai đoạn chuyển tiếp này, Bộ Y tế đã có hướng dẫn tại công văn số 3687/BYT-BH ngày 1/7/2024 về việc áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định số 73/2024/NĐ-CP của Chính phủ trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Theo công văn trên, số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở để xác định quyền lợi không cùng chi trả theo quy định trên được xác định theo công thức sau.

Từ năm 2025, áp dụng mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 14.040.000 đồng.