Các Trường Hợp Khám Trái Tuyến Vẫn Được Hưởng Bảo Hiểm 100%
Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám
Hiện tại, không có định nghĩa cụ thể về việc khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến. Tuy nhiên, theo các quy định về xác định KCB đúng tuyến (tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP), có thể hiểu KCB BHYT trái tuyến là những trường hợp không thuộc phạm vi KCB BHYT đúng tuyến theo Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản pháp lý liên quan.
Các Trường Hợp KCB BHYT Trái Tuyến Bao Gồm:
- Đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu tại huyện hoặc tỉnh này nhưng tự ý đi KCB BHYT tại huyện hoặc tỉnh khác.
- Đến KCB tại bệnh viện trung ương.
- Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ.
Khi người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến, quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí KCB với tỷ lệ thấp hơn so với các trường hợp đi đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy định.
Trường Hợp Được Hưởng BHYT 100% Khi Khám Trái Tuyến
Theo Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, có một số trường hợp người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB như khi đi đúng tuyến:
- Người tham gia BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
- Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
- Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện, đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi KCB tại bệnh viện tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.
Người có thẻ BHYT tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Các Trường Hợp Không Được Hưởng BHYT
Một số trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB sẽ không được hưởng BHYT, bao gồm:
- Chi phí KCB đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
- KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Căn Cứ Pháp Lý:
- Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008;
- Khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
