Theo đó, người tham gia BHYT chỉ cần thực hiện đúng các thủ tục về khám chữa bệnh BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả theo quy định với các mức sau:
- Khám chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 , người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức:
+ 100% chi phí khám chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
+ 95% chi phí khám chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
+ 80% chi phí khám chữa bệnh: Đối tượng khác.
- Khám chữa bệnh trái tuyến
Cũng theo khoản 3 Điều 22 Luật này, trường hợp người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỉ lệ sau đây:
+ Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
+ Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.
- Chỉ thanh toán chi phí khám các bệnh khác nhau
Việc giám định BHYT là căn cứ quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán cho phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân trong phạm vi được thanh toán.
Căn cứ khoản 6 Điều 2 Luật BHYT, đây là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Theo quy định tại khoản 1 Điều 29 Luật BHYT nội dung của công tác giám định bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đồng thời, việc giám định BHYT phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.
Do đó, Quỹ BHYT không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp trong cùng 1 ngày đi khám cùng 1 bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.
Vì vậy, người bệnh chỉ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi khám các bệnh khác nhau tại các bệnh viện khác nhau, hoặc có sự chỉ định thuốc khác nhau.
