Các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đúng tuyến
- Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu;
- Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;
- Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;
- Trường hợp cấp cứu;
- Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
5 đối tượng được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến
Nhóm 1: Gồm các đối tượng sau
- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Cựu chiến binh;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo;
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
- Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ;
- Người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hàng tháng...
Nhóm 2: Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kĩ thuật:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam Anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỉ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại tuyến xã.
Nhóm 4: Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Nhóm 5: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Thay đổi điều kiện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh
Hiện nay, mức lương cơ sở đang được áp dụng là 1.490.000 đồng/tháng. Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2023, lương cơ sở sẽ được điều chỉnh tăng lên 1.800.000 đồng/tháng.
15% mức lương cơ sở hiện (15% của 1.490.000 đồng) là 223.500 đồng. Từ ngày 1/7, con số này sẽ à 270.000 đồng (tăng lên do lương cơ sở tăng).
Như vậy, từ 1/7, người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định của Luật BHYT, có chi phí cho một lần dưới 270.000 đồng sẽ được BHYT chi trả 100%. Tức là người bệnh được khám chữa bệnh miễn phí.
Bên cạnh đó, mức tiền đồng chi trả để được BHYT thanh toán 100% cũng sẽ có sự thay đổi từ ngày 1/7. Theo đó, từ 1/7, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 10,8 triệu đồng), trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, cũng được BHYT chi trả 100%. Mức tiền đồng chi trả để được BHYT thanh toán 100% hiện nay là 8,94 triệu.
Ví dụ: Chị A đã tham gia BHYT 5 năm liên tục. Chị đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến và được BHYT chi trả 80%, chị tự chi trả 20% còn lại. Tháng 2, chị đi khám và số tiền đồng chi trả là 9 triệu thì BHYT sẽ chi trả cho chị 60.000 đồng (9.000.000 - 8.940.000 = 60.000). Từ lần khám thứ 2 trở đi trong cùng năm đó, chị A sẽ được chi trả 100% chi phí.
