Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được hiểu là trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng với quy định về chuyển bệnh nhân theo quy định tịa quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 21 và 22 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.
Người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng BHYT quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024. Đây là quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024. Theo đó, các trường hợp được thanh toán 100% mức hưởng BHYT gồm:
- Người bệnh khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;
Người bệnh khám chữa bệnh BHYT trái tuyến vẫn có thể được thanh toán 100% mức hưởng trong một số trường hợp.
- Khi người bệnh khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;
- Khi người bệnh khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;
- Khi người bệnh khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
- Khi người bệnh khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
Bên cạnh đó, còn có trường hợp được thanh toán từ 50% đến 100% của mức hưởng. Đó là khi người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định (lư ý, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024).
