Căn cứ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 131/2021/NĐ-CP), người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
(1) Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở
Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Hiện nay, 06 tháng lương cơ sở là 8.940.000 đồng (khoản 2 Điều 3 Nghị định 38/2019/NĐ-CP); từ ngày 01/7/2023, 06 tháng lương cơ sở là 10.800.000 đồng (khoản 1 Điều 3 Nghị quyết 69/2022/QH15).
(2) Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
(3) Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật
Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
- Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
(4) Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
(5) Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở
Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Hiện nay, 15% mức lương cơ sở là 223.500 đồng (khoản 2 Điều 3 Nghị định 38/2019/NĐ-CP); từ ngày 01/7/2023, 15% mức lương cơ sở là 270.000 đồng (khoản 1 Điều 3 Nghị quyết 69/2022/QH15).
(6) Thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
(7) Thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Lưu ý: Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1, 2, 5, 6 và 7 nêu trên.
