Điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục
Điều kiện để người bệnh được hưởng BHYT 05 năm liên tục bao gồm:
- Có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng).
Số tiền cùng chi trả/chi phí chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.
Ví dụ: Thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Quyền lợi của người tham gia BHYT 05 năm liên tục
Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định:
Người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện tại mục 2.
Cụ thể, tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên như sau:
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Làm sao để nhận lại tiền viện phí khi đóng BHYT 5 năm liên tục?
Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Quyết định 896/QĐ-BHXH, nếu người bệnh có chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi khám, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh thì cần mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để được nhận lại tiền viện phí.
Thủ tục nhận lại tiền viện phí được hướng dẫn chi tiết như sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ, giấy tờ.
01 bộ hồ sơ đầy đủ bao gồm:
- Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan (hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
- Bản chụp các giấy tờ sau (mang theo cả bản chính để đối chiếu):
+ Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh hợp lệ (như Giấy Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác) nếu thẻ BHYT chưa có ảnh.
+ Bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi chưa có thẻ BHYT.
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh mà người bệnh đề nghị thanh toán.
- Trường hợp người thân đi làm thủ tục hộ người bệnh thì cần mang theo giấy tờ chứng minh là thân nhân như bản sao giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn... để xuất trình cho cán bộ bảo hiểm kiểm tra.
Bước 2: Nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
Nơi nộp: Cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT hoặc nơi cư trú.
Bước 3: Nhận tiền viện phí và Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Thời hạn giải quyết: Chậm nhất là 40 ngày kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
