12 trường hợp thẻ BHYT có giá trị sử dụng nhưng không được thanh toán
Khoản 1 Điều 28 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; nếu thẻ chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh về nhân thân; trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Lưu ý, thẻ BHYT được xuất trình phải có giá trị sử dụng.
Tuy nhiên, trong 12 trường hợp khám chữa bệnh sau, dù xuất trình được thẻ BHYT có giá sử dụng, người bệnh cũng sẽ không được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh:
- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
- Khám sức khỏe;
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;
- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Căn cứ: Điều 23 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014
Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị thanh toán khi nào?
a. Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thông thường:
- 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và khám chữa bệnh tại tuyến xã; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Thân nhân người có công với cách mạng.
- 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
b. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:
- 100% chi phí khám chữa bệnh không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
- 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
- 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC.
- 95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Thân nhân người có công với cách mạng trừ nhóm đối tượng quy định Điểm i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014 (Luật số: 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014); Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% chi phí dành cho đối tượng và nhóm đối tượng khác.
KCB không đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:
- 60% chi phí đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh;
- 40% chi phí đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Trung Ương.
Trước đó, từ ngày 01/6/2021, người dân trên toàn quốc đã được sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID bảo hiểm xã hội khi đi KCB thay thế cho việc sử dụng thẻ bảo hiểm bằng giấy. Đồng thời, các cơ sở KCB BHYT sử dụng đầu đọc để quét mã QR-code hoặc ghi trực tiếp số thẻ BHYT trên ứng dụng VssID đối với trường hợp cơ sở không có đầu đọc.
